Little Aplicacion en Espanol

Little Aplicacion en Espanol
Questions marked by * are required.
1.	Nombre del Nino/a: *
2.	Sexo: *
3.	Fecha de Nacimiento: *
4.	Edad: *
5.	LLenguanje(s) que habla: *
6.	Nacionalidad:
7.	Direccion de la casa: *
8.	Ciudad / Estado / Codigo Postal: *
9.	Telefono de la casa: *
10.	Telefono celular:
11.	Nombre de la escuela: *
12.	Grado del nino/a: *
13.	Guardian del Nino/a: * Madre Padre Abuelo/a Guardian temporal Otro
14.	Nombre del guardian (y direccion si es diferente de la de arriba): *
15.	Fecha de nacimiento del guardian: *
16.	Guardian 1: Telefono de la casa *
17.	Guardian 1: Telefono celular
18.	Guardian 1: Correo electronico
19.	Guardian 1: Lenguaje(s) que habla *
20.	Guardian 1: Nacionalidad
21.	Guardian 1: El nivel mas alto de educacion que recivio *
22.	Guardian 1: Empleador
23.	Guardian 1: Ocupacion
24.	Guardian 1: Direccion del trabajo
25.	Guardian 1: Telefono del trabajo
26.	Guardian 1: Estado Civil * Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a
27.	Guardian 1: Fecha de separacion/divorcio o muerte (solamente si aplica):
28.	Guardian 2 del nino/a (solamente si aplica): Madre Padre Abuelo/a Guardian temporal Otro
29.	Guardian 2: Fecha de nacimiento
30.	Guardian 2: Telefono de la casa
31.	Guardian 2: Telefono Celular
32.	Guardian 2: Correo electronico
33.	Guardian 2: Lenguaje(s) que habla
34.	Guardian 2: Nacionalidad
35.	Guardian 2: El nivel mas alto de educacion que recivio
36.	Guardian 2: Empleador
37.	Guardian 2: Ocupacion
38.	Guardian 2: Direccion del trabajo
39.	Guardian 2: Telefono del trabajo
40.	Guardian 2: Estado Civil Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a
41.	Guardian 2: Fecha de separacion/divorcio o muerte (si aplica)
42.	Nombre y direccion del padre/madre ausente (si aplica):
43.	Que tan frecuente tienen contacto:
44.	Fecha del ultimo contacto:
45.	Le ha comunicado que usted ha comenzado el proceso para nuestro programa?
46.	Liste a todas las personas que estan viviendo en su casa, incluyendo ninos y adultos (Nombre / Sexo / Edad / Relacion con el nino/a): *
47.	Cuales son las tres palabra que utilizaria para describir el temperamento/personalidad de su hijo/a? *
48.	Describa la participacion escolar de su hijo/a (incluya conducta, actitud y desempeno): *
49.	Su hijo/a ha recibido algun tipo de consejeria?
50.	Cuando?
51.	Consejero / Terapista:
52.	Consejero / Terapista Telefono:
53.	Su nino/a alguna vez ha estado en algun tipo de institucion? Cuando y por que?
54.	Favor de enlistar problemas de salud/alergias o limitaciones fisicas de su hijo/a? *
55.	Cual es la reaccion de su hijo/a a la posibilidad de formar una amistad/alianza con un voluntario? *
56.	Que es lo que usted espera que su hijo/a gane de la amistad con un Big Brother o Big Sister? *
57.	Como es que obtuvo informacion sobre nuestro programa? o por quien fueron referidos? *
58.	Solamente Para Estaticas (opcional): De donde provienen sus ingresos?
59.	Confidencial y opcional: Aproximadamente cual es el ingreso anual en su casa?
60.	Confidencial y opcional: Otros beneficios que este recibiendo? Asistencia Publica Deshabilite Seguro Social Medical